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7 Schäden an der Netzhaut behandeln

2. Auflage, 2016. Version 2 – Druckversionpdf.png | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Die wirksame Behandlung von Augenschäden durch Diabetes lässt sich in zwei Bereiche einteilen:

  • Der Hausarzt/die Hausärztin oder der Diabetologe/die Diabetologin behandelt die Grunderkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck und andere.
  • Der Augenarzt oder die Augenärztin behandelt die Schäden im Auge.

7.1 Die Grunderkrankung behandeln

Durch eine gute Behandlung des Diabetes, das heißt, eine angemessene Blutzucker- und Blutdruckeinstellung, lässt sich bei einigen Menschen das Fortschreiten der Folgeschäden verzögern oder verhindern.

Eine besonders strenge Blutzuckereinstellung kann etwas häufiger Folgeschäden vermeiden, aber auch mehr gefährliche Unterzuckerungen verursachen (siehe "Schäden an der Netzhaut vorbeugen").

Ob sich durch die Blutzuckersenkung schwere Sehbeeinträchtigungen oder Eingriffe am Auge verhindern lassen, ist nach den vorliegenden Daten unklar. Eine strenge Einstellung des Blutdrucks scheint keinen zusätzlichen Einfluss auf das Fortschreiten von Schäden am Auge zu haben.

Welche Behandlungsziele (unter anderem Blutzucker- und Blutdruckwert) in Ihrem Fall angemessen sind, sollten Sie zusammen mit Ihrem Behandlungsteam vereinbaren.

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7.2 Schäden an der Netzhaut gezielt behandeln

Schäden an der Netzhaut lassen sich mit unterschiedlichen Verfahren behandeln. Welches bei Ihnen möglicherweise in Frage kommt, richtet sich nach der Schwere und dem Grad der Schäden. Folgende Fragen spielen dabei eine Rolle:

  • Handelt es sich um frühe, nicht proliferative, oder fortgeschrittene, proliferative Schäden in den Blutgefäßen der Netzhaut?
  • Hat sich Flüssigkeit in der Makula angesammelt, das heißt: besteht ein Makulaödem?
  • Ist der Bereich des schärfsten Sehens, die Fovea beteiligt?

Im nächsten Abschnitt finden Sie eine Übersicht über die empfohlenen Behandlungsmöglichkeiten für die einzelnen Stadien der Erkrankung.

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7.2.1 Übersicht: Welche Behandlung für wen?

Je nach Schwere und betroffenen Abschnitten des Auges empfiehlt die Leitlinie: Abwarten oder eine Behandlung mit Laser oder mit Medikamenten, die verhindern sollen, dass im Auge neue Blutgefäße entstehen oder Flüssigkeit austritt (siehe "Behandlung mit Medikamenten"). Manchmal blutet es sehr stark in den Glaskörper ein. Kann das Auge dieses Blut nicht wieder abbauen, raten die Experten zu einer Entfernung des Glaskörpers.

Abbildung: Übersicht: Welche Behandlung für wen?


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7.2.2 Abwarten

Grundsätzlich ist es möglich, Schäden an Blutgefäßen der Netzhaut mit Laser zu behandeln (siehe "Behandlung mit Laserstrahlen"). Doch wenn diese Schäden nicht sehr stark ausgeprägt sind, kann eine Behandlung mehr Schaden als Nutzen bringen. Zum einen ist ungewiss, ob eine Laserbehandlung bei leichten Netzhautschäden im frühen Stadium zu besseren Ergebnissen führt. Die vorhandenen Studien haben diese Fragestellung vor allem bei Patienten mit stark ausgeprägten Netzhautschäden untersucht. Zum anderen gibt es auch Hinweise aus Studien, dass es bei eher milden Netzhautschäden nicht schadet, mit der Behandlung zu warten.

  • Einer Schätzung zufolge lässt sich durch eine Laserbehandlung bei etwa 5 von 1 000 Patienten mit leichten bis mittleren Schäden eine schwere Sehverschlechterung vermeiden.
  • Gleichzeitig kann eine Behandlung mit Laser Nebenwirkungen und Komplikationen hervorrufen; manchmal kann sich das Sehen sogar verschlechtern.

Insgesamt schätzen die Experten, dass bei leichten Netzhautschäden im frühen Stadium die Risiken einer Laserbehandlung den Nutzen überwiegen.

Die Leitlinie empfiehlt:
Bei milden Schäden an der Netzhaut im frühen Stadium soll keine Laserbehandlung durchgeführt werden.

Manchmal treten bereits im frühen Stadium ausgeprägte Schäden an den Blutgefäßen auf. Dann kann Ihre Augenärztin oder Ihr Augenarzt Ihnen unter ganz bestimmten Voraussetzungen eine Laserbehandlung empfehlen. Zum Beispiel, wenn bei Ihnen ein erhöhtes allgemeines Risiko für fortschreitende Netzhautschäden besteht (siehe "Welche Risikofaktoren sind bei der Einschätzung wichtig?").

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7.2.3 Behandlung mit Laserstrahlen ("Laserkoagulation")

Bei der sogenannten "Laserkoagulation" werden gebündelte Laserstrahlen direkt auf Bereiche der Netzhaut mit schadhaften Blutgefäßen gerichtet. Dort entsteht Hitze und zerstört krankhafte Stellen der Netzhaut. So lässt sich verhindern, dass weitere Blutgefäße wuchern. Vor der Behandlung tropft die Augenärztin oder der Augenarzt Ihnen ein schmerzstillendes und betäubendes Mittel ins Auge.

Eine "gezielte" Laserkoagulation ist außerdem in der Lage, durchlässig gewordene Gefäße abzudichten. Sie kann deshalb auch eingesetzt werden, wenn sich Flüssigkeit in der Makula gesammelt hat.

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7.2.3.1 Für wen ist die Laserkoagulation geeignet?

Gemäß der Leitlinie ist diese Behandlung für Patienten mit Schäden an der Netzhaut im späten Stadium geeignet.

Die Leitlienie empfiehlt:
Bei Schäden an der Netzhaut im späten Stadium ("proliferative Retinopathie") soll eine Laserbehandlung angeboten werden.

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7.2.3.2 Was bringt die Laserkoagulation?

Eine Prüfung aller vorhandenen Studien lässt folgende Schätzung zu:

  • Etwa 5 von 100 Menschen mit fortgeschrittenen Schäden an der Netzhaut erleben nach einem Jahr ohne Behandlung einen schweren Sehverlust.
  • Ein Jahr nach einer Laserbehandlung sind es etwa 2 von 100.
  • Das heißt, etwa 3 von 100 Menschen mit fortgeschrittenen Netzhautschäden werden durch die Behandlung nach einem Jahr vor einem schweren Sehverlust bewahrt.

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7.2.3.3 Welche Risiken hat die Laserkoagulation?

Manchmal führt die Behandlung mit Laserstrahlen aber auch zu einer Verschlechterung des Sehens, zum Beispiel:

  • Sehstörungen bei Dunkelheit und Dämmerung;
  • Einschränkungen des Gesichtsfeldes;
  • Auftreten oder Verschlechterung eines Makulaödems, das sich aber teilweise auch wieder zurückbilden kann.

Die Experten schätzen, dass bei schweren, fortgeschrittenen Netzhautschäden der Nutzen der Laserkoagulation die Schäden überwiegt.

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7.2.3.4 Laserbehandlung bei Makulaödem

Manchmal kann eine Laserbehandlung auch zum Einsatz kommen, wenn sich Flüssigkeit in der Makula gesammelt hat. Voraussetzung ist, dass die Region des schärfsten Sehens, die "Fovea" nicht davon betroffen ist. Die Experten sind der Meinung, dass die Augenärztin oder der Augenarzt in diesem Fall zuerst die Gefäßschäden rund um die Makula gezielt lasern sollte. Erst anschließend sollten die Schäden an den Blutgefäßen außerhalb der zentralen Netzhaut mit Laser behandelt werden.

Allerdings ist das Risiko, eine Sehverschlechterung zu erleben, geringer, wenn die Fovea nicht beteiligt ist. Deshalb ist es nach Meinung der Experten dann auch möglich, zunächst abzuwarten und erst zu behandeln, wenn sich das Sehen verschlechtert. Voraussetzung hierfür ist eine engmaschige Kontrolle durch den Augenarzt oder die Augenärztin.

Ist die Fovea beteiligt, so wirken Medikamente, die direkt ins Auge gespritzt werden, besser als Laser (siehe "Behandlung mit Medikamenten"). Doch wenn Sie keine Behandlung mit diesen Medikamenten wünschen, kann die Augenärztin oder der Augenarzt auch eine Laserbehandlung anbieten: Sie ist etwas weniger belastend als das Spritzen der Medikamente ins Auge und sie bringt im Vergleich zu keiner Behandlung etwas bessere Ergebnisse.

Sie können Ihre Ärztin oder Ihren Arzt fragen:
  • ob eine Laserbehandlung in Ihrem Fall in Frage kommt;
  • was passiert, wenn unerwünschte Nebenwirkungen auftreten;
  • was Sie nach der Behandlung beachten müssen.

Sprechen Sie auch an, was Ihnen in Bezug auf die Behandlung Ängste oder Sorgen macht.

7.2.4 Behandlung mit Medikamenten

Sind Makula und Fovea durch eine Ansammlung von Flüssigkeit geschädigt, lässt sich in einigen Fällen die Sehfähigkeit durch Medikamente verbessern oder erhalten. Dabei spritzt die Augenärztin oder der Augenarzt unter örtlicher Betäubung ein Medikament direkt in das Innere des Augapfels. Zum Einsatz kommen dabei Wirkstoffe, die gezielt die Bildung von Blutgefäßen unterdrücken. Sie heißen in der Fachsprache "Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)-Inhibitoren". Wenn diese VEGF-Inhibitoren nicht wirken, gibt es auch die Möglichkeit, sogenannte Steroide ins Auge zu spritzen. Das sind entzündungshemmende Medikamente. Es reicht nicht, diese Medikamente einmal zu spritzen. Je nach Wirkstoff werden monatliche bis dreimonatliche Wiederholungen empfohlen.

Die Leitlinie empfiehlt:
  • Drückt Flüssigkeit auf Makula und Fovea, sollten als Behandlung der ersten Wahl VEGF-Inhibitoren (siehe oben) angeboten werden.
  • Spricht der Patient oder die Patientin nicht auf diese Medikamente an, kann auch eine Behandlung mit entzündungshemmenden Steroiden (siehe oben) angeboten werden.
  • Die Augenärztin oder der Augenarzt soll die Behandlung mit Medikamenten, die direkt ins Auge gespritzt werden, beenden, wenn sich das Sehvermögen nicht bessert.
  • Es kann statt der Medikamente auch eine Laserbehandlung angeboten werden. Diese ist etwas weniger wirksam, aber mit weniger Nebenwirkungen verbunden und nicht so aufwendig.

 

Sondervotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM):

Die DEGAM beurteilt den Einsatz dieser Medikamente etwas zurückhaltender als die anderen an der Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften und schränkt deshalb folgendermaßen ein:

  • VEGF-Inhibitoren sollten als Behandlung der ersten Wahl angeboten werden, wenn Patientinnen oder Patienten mit Flüssigkeitsansammlung in der Makula und Fovea einen spürbaren Sehverlust haben.
  • Bei Patientinnen oder Patienten ohne spürbaren Sehverlust kann die Gabe von VEGF-Inhibitoren erwogen werden.

Die DEGAM weist mit ihrem Sondervotum darauf hin, dass man ihrer Ansicht nach aus Studien noch nicht genug weiß, um diese Behandlung auch für Menschen zu empfehlen, die zwar erkennbare Schäden, aber noch keinen Sehverlust haben. Die Therapien sind nämlich umso wirksamer, je ausgeprägter der Sehverlust ist.

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7.2.4.1 Was bringt die Behandlung mit Medikamenten?

Medikamente, die gezielt die Bildung von Blutgefäßen hemmen (VEGF-Inhibitoren):

Experten haben alle aussagekräftigen Studien ausgewertet, die VEGF-Inhibitoren mit einer Laserbehandlung bei Patienten mit Makulaödemen vergleichen. Dabei zeigt sich:

  • Bei einer Behandlung mit VEGF-Inhibitoren verbesserte sich das Sehen bei 276 von 1 000 Patienten, bei 13 wurde es schlechter.
  • Bei der Laserbehandlung verbesserte sich das Sehen bei 77 von 1 000 Patienten, bei 115 wurde es schlechter.
  • Das heißt: verglichen mit einer Laserbehandlung haben 199 von 1 000 Patienten durch die Behandlung mit VEGF-Inhibitoren eine Sehverbesserung erlebt. Bei 102 von 1 000 haben die Medikamente eine Sehverschlechterung verhindert.

Entzündungshemmende Medikamente (Steroide)

Die meisten Steroide sind nicht in aussagekräftigen Studien mit den anderen Medikamenten, den VEGF-Inhibitoren, verglichen worden. Es gibt jedoch Hinweise, dass die Gabe von Steroiden bei einigen Patienten die Sehfähigkeit verbessern kann, wenn eine andere Behandlung keinen Erfolg zeigt. Im Vergleich zu VEGF-Inhibitoren bewirken Steroide vermutlich eine etwas geringere Verbesserung der Sehschärfe, weil sich dabei häufiger ein grauer Star entwickelt. Grauer Star lässt sich behandeln.

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7.2.4.2 Welche Risiken hat die Behandlung mit Medikamenten?

Medikamente, die gezielt die Bildung von Blutgefäßen hemmen (VEGF-Inhibitoren):

Schwere oder bedrohliche Ereignisse, wie Herzinfarkte oder Schlaganfälle, traten in Studien nicht häufiger auf als bei unbehandelten Patienten oder bei einer Laserbehandlung. Durch den Eingriff am Auge kann sich das Augeninnere aber selten entzünden, sehr selten kann sich auch die Netzhaut ablösen: In den vorhandenen Studien war das bei etwa 1 bis 3 von 1 000 Behandelten der Fall.

Entzündungshemmende Medikamente (Steroide)

Es gibt keine Hinweise auf schwere oder bedrohliche Ereignisse durch die Behandlung mit Steroiden.

Während oder nach der Behandlung hat sich in aussagekräftigen Studien bei etwa jedem dritten am Auge ein grauer Star entwi­ckelt oder verstärkt. "Grauer Star" ist eine Trübung der Augenlin­se, die bei vielen Menschen im Alter vorkommt. Durch eine Ope­ration und das Einsetzen einer Kunstlinse lässt sich die Seh­fähigkeit wieder herstellen.

Unter Steroiden kam es auch häufiger zu erhöhtem Augeninnendruck ("grüner Star"). Bei etwa 4 von 10 Behandelten war der Augeninnendruck so erhöht, dass er mit speziellen Medikamenten gesenkt wurde.

Durch den Eingriff am Auge kann sich das Augeninnere selten entzünden.

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7.2.4.3 Welche Wirkstoffe können bei der Behandlung zum Einsatz kommen?

Es gibt drei Wirkstoffe, die zur Gruppe der VEGF-Inhibitoren zählen und die von den Experten empfohlen werden. Für alle drei wurde in aussagekräftigen Studien die Wirksamkeit bei diabetischen Makulaödemen belegt. Sie unterscheiden sich nicht wesentlich in ihrer Wirksamkeit und ihren Risiken:

  • Ranibizumab und Aflibercept sind für die Behandlung von diabetischen Makulaödemen zugelassen.
  • Bevacizumab ist für die Behandlung von diabetischen Makulaödemen nicht zugelassen.

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7.2.4.4 Warum empfehlen die Experten ein Medikament, das nicht zur Behandlung zugelassen ist?

Zulassungen werden vom Hersteller eines Medikaments beantragt. Er muss die Zulassung für jedes einzelne Krankheitsbild, das mit dem Medikament behandelt werden soll, einzeln beantragen. Der Wirkstoff Bevacizumab ist für die Behandlung von Krebserkrankungen zugelassen. Seine Wirksamkeit bei der Behandlung von diabetischen Makulaödemen ist in aussagekräftigen Studien belegt. Dennoch hat der Hersteller die Zulassung für dieses Krankheitsbild nicht beantragt. Er bietet hierfür nämlich ein sehr ähnliches, aber erheblich teureres und bereits zugelassenes Medikament an. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat aber Bevacizumab – anders als die beiden anderen Wirkstoffe – als unentbehrliches Medikament eingestuft.

Den Einsatz von Medikamenten, die für eine Krankheit nicht zugelassen sind, nennt man "Off-Label-Use". Wenn eine wissenschaftlich begründete Aussicht auf Linderung besteht, kann eine solche Behandlung auch durch die Krankenkasse bezahlt werden. Bei Bevacizumab besteht die wissenschaftlich begründete Aussicht auf Linderung. Mehr zum Thema "Off-Label-Use" erfahren Sie unter anderem beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) (www.g-ba.de/institution/sys/faq/78) oder im Buch "Medikamente im Test – Krebs" der Stiftung Warentest.

Sie können Ihre Ärztin oder Ihren Arzt fragen:
  • ob eine Behandlung mit Medikamenten in Ihrem Fall Vorteile bringen kann;
  • welche Medikamente der Arzt oder die Ärztin bei Ihnen empfiehlt;
  • ob diese Medikamente von der Kasse gezahlt werden;
  • wie genau die Medikamente ins Auge gespritzt werden;
  • welche Komplikationen auftreten können und wie sie sich behandeln lassen;
  • was Sie nach der Behandlung beachten müssen.

Sprechen Sie auch an, was Ihnen in Bezug auf die Behandlung Ängste oder Sorgen macht.

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7.2.5 Glaskörperentfernung (Vitrektomie) bei Blutungen oder starker Narbenbildung im Glaskörper

Der Glaskörper macht den größten Teil des Auges aus und besteht aus klarem Gewebe. In diesen Glaskörper kann Blut gelangen, wenn die Blutgefäße im Auge durch den Diabetes brüchig und durchlässig geworden sind. Oft baut der Körper das Blut von selbst wieder ab. Ist aber das Sehen durch Einblutungen oder Wucherung von Gewebe dauerhaft und schwer geschädigt, empfehlen die Experten eine Entfernung des Glaskörpers. In der Fachsprache heißt sie "Vitrektomie". Dies ist ein operativer Eingriff in den Glaskörper des Auges, bei dem Ansammlungen von Blut oder wucherndes Gewebe entfernt werden. Manchmal vernarbt dieses Gewebe im Glaskörper auch und zieht sich so stark zusammen, dass sich die Netzhaut ablöst. Auch dann kann eine Operation empfehlenswert sein.

Die Leitlienie empfiehlt:

Die Entfernung des Glaskörpers soll nach Meinung der Experten angeboten werden:

  • bei Blutungen im Glaskörper, die der Körper nicht von allein wieder abbauen kann;
  • wenn sich die Netzhaut in der Mitte des Augenhintergrundes wegen Narbenbildung im Glaskörper ablöst.

Die Empfehlung zur Glaskörperentfernung beruht auf Expertenmeinung und wenigen, älteren und nicht sehr aussagekräftigen Studien. Die Experten leiten aus diesen Studien ab, dass in diesen sehr besonderen Situationen die Entfernung des Glaskörpers das Sehen teilweise verbessern kann. Voraussetzung ist, dass keine schweren Schädigungen des Sehnervs oder der Makula vorliegen. Der Eingriff wird bei Menschen mit Typ-2-Diabetes eher selten empfohlen.

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7.2.5.1 Welche Risiken hat eine Vitrektomie?

Durch den Eingriff kann es zu folgenden Komplikationen kommen:

  • Netzhautablösung nach der Operation, wobei in einigen Fällen die Netzhautablösung auch durch den fortgeschrittenen Diabetes bedingt sein kann;
  • Nachblutungen in den Glaskörperraum, die zu erheblicher Sehminderung führen können;
  • Trübung der Augenlinse, auch Grauer Star oder Katarakt genannt. Dies passiert im Zeitraum von fünf Jahren bei 8 von 10 Patienten, bei denen eine Vitrektomie durchgeführt wurde. Die Trübung der Linse kann durch eine Operation beseitigt werden.

 

Sie können Ihre Ärztin oder Ihren Arzt fragen:
  • ob eine Vitrektomie in Ihrem Fall Nutzen bringen kann;
  • was passiert, wenn unerwünschte Nebenwirkungen auftreten;
  • was Sie nach der Behandlung beachten müssen.

Sprechen Sie auch an, was Ihnen in Bezug auf die Behandlung Ängste oder Sorgen macht.

7.2.6 Sehhilfen

In manchen Fällen kann die Sehfähigkeit durch die fortschreitenden Schäden an der Netzhaut so stark eingeschränkt sein, dass sie mit normalen Sehhilfen wie Brillen nicht mehr zu verbessern ist. Dann gibt es die Möglichkeit, sich sehr stark vergrößernde Hilfen (optisch oder elektronisch) anpassen zu lassen. Dies sollte Ihre Augenärztin oder Ihr Augenarzt nach Meinung der Experten vornehmen, wenn Ihr Blutzucker gut eingestellt ist und sich Ihre Sehfähigkeit nicht mehr stark verändert.

Sie können Ihre Ärztin oder Ihren Arzt fragen:
  • Welche Sehhilfen werden in welchem Umfang von der Krankenkasse erstattet?
  • Wo kann ich unterschiedliche Sehhilfen ausprobieren?

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zuletzt verändert: 22.08.2016 12:51