Patientensicherheit: Das Verwechslungsrisiko bei Eingriffen verringern
Im internationalen Projekt "Action on Patient Safety: High 5s" engagieren sich 16 deutsche Krankenhäuser für die Vermeidung von Eingriffsverwechslungen.
Checklisten als Werkzeuge und zur Prävention von Eingriffsverwechslungen haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Unter Eingriffsverwechslungen versteht man die Verwechslung von Patienten oder von dem durchzuführenden Eingriff – darunter fallen die falsche Körperstelle wie auch die falsche Eingriffsart. Aus theoretischer Sicht sind Eingriffsverwechslungen vermeidbar (1). Der prä- und perioperative Versorgungsprozess ist jedoch hochkomplex und zeichnet sich durch die Beteiligung vieler Berufsgruppen und mehrerer Hierarchieebenen aus. Diese Umstände tragen zu einem erhöhten Verwechslungsrisiko bei.
Zwar deuten Studien darauf hin, dass Eingriffsverwechslungen in Bezug auf alle durchgeführten operativen Eingriffe selten sind (2–4). Wenn sie aber vorkommen, sind die Auswirkungen für den Patienten und auch für die am Versorgungsprozess beteiligten Personen folgenschwer. Dem Krankenhaus kann außerdem ein Imageverlust drohen, der oftmals durch die Presse angeheizt wird, mit Überschriften wie "Ärztepfusch: Patienten verwechselt – Fett abgesaugt statt Leistenoperation" (5) oder "Patienten-Alptraum! Arzt operiert Frau am falschen Fuß" (6). Diese Zwischenfälle sind größtenteils eine Folge von Fehlkommunikation und nicht verfügbaren oder falschen Informationen über mehrere Schnittstellen hinweg.
Renner D, Fishman L, Lessing C.
Patientensicherheit: Das Verwechslungsrisiko bei Eingriffen verringern.
Dtsch Arztebl 2012;109(20):A-1016
